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1. Pour la santé, quelles améliorations apporter en libéral compte tenu des déserts médicaux ? 

2. Comment tirer profit de la HAD à domicile et en EHPAD ?  

3. Que convient-il de penser de la médicalisation des EHPAD ?

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  1) La Médecine de ville n’a quasi pas été abordée dans le Ségur de la Santé
 

- Constat :

 

L’augmentation de demandes de soins hors hôpital ne cesse de croitre, de par la démographie des personnes vieillissantes, des soins sans cesse nouveaux dans bien des pathologies, des hospitalisations ambulatoires.

 

Face à cette situation médicale incontournable, aucun gouvernement n’a voulu en anticiper les conséquences sur la difficulté d’accès aux soins pour tous.

Numérus clausus excessif pendant des dizaines d’années consécutives sans remettre en cause son parallèle avec les réels besoins de santé.

 

Le départ en retraite des médecins est une véritable bombe à retardement face à une absence cruelle de successeurs.

 

Les jeunes médecins n’entrevoient plus leur métier comme les anciens, privilégiant du temps pour leur vie personnelle et familiale (la profession s’est beaucoup féminisée de surcroit.

 

Ce constat de déserts médicaux revêt sa pleine expression dans les zones rurales mais touche également les zones péri urbaines et les villes. Il est criant pour les médecins généralistes mais n’exclut pas les spécialistes.(délais de rendez-vous entrainant souvent un abandon)

 

Sans médecin traitant, le malade sort du parcours de soins coordonné qui laisse un dû à charge au patient, et pour les plus vulnérables cela peut aller jusqu’au renoncement de soins.

 

- Pistes d’amélioration

 

• Arrêter de fermer toutes administrations publiques, écoles et petits hôpitaux de proximité en ruralité

• Accentuer les stages d’étudiants en médecine en cabinet libéral dans des zones en souffrance médicale

• Développer des cabinets de groupe, des Maisons de Santé Pluridisciplinaire, avec appui financier de l’ARS et des collectivité locales

• Passer des conventions entre libéraux et  les HAD, ainsi qu‘avec les équipes mobiles des filières gériatriques

• Etablir une coordination locale entre tous les intervenants de soins avec réunions de concertation      régulières ; Encourager et financer les initiatives de modèles de coordination de soins

• Former les professionnels paramédicaux à certaines délégations de tâches médicales et lever le frein de la méfiance du corps médical

• Augmenter la rémunération des soins au domicile

• Développer la télé médecine, informer les malades sur son mode d’utilisation, s’assurer de la

• bonne couverture numérique    

 

 

  2) HAD Hospitalisation A Domicile

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Les établissements d’HAD sont de statuts variés, publics ou privés rattachés à un établissement hospitalier ou autonomes. Ils sont tous considérés comme établissements de santé et en assument toutes les obligations.

Ils sont certifiés par l’HAS dans les mêmes conditions que les établissements hospitaliers classiques.

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Elle assure des soins non réalisables en ville car trop complexes, trop techniques pour des patients qui ont besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire et médicalisée.

Elle met en œuvre un triple projet thérapeutique (médical, soignant et psycho-social) intégrant l’évaluation et l’adaptation du domicile aux besoins de soins, la prise en compte de l’entourage dans les soins, la coordination avec les professionnels sanitaires et sociaux de la ville.

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Elle est prescrite par un établissement hospitalier ou un médecin traitant

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  Points forts de l’HAD

• Elle évite des séjours trop longs en hôpital

• Elle prévient  certaines hospitalisations

• Elle est source de coordination entre professionnels et apporte un parcours de soins le plus complet possible

• Elle peut passer des partenariats avec des établissements médico-sociaux (EHPAD et autres) et les professionnels libéraux de santé  (Charte signée avec l’UNPS - Union Nationale des Professions de Santé)

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  Points faibles

• Culture des hôpitaux qui préfèrent parfois garder ces patients lourds

• Mauvaise connaissance de l’HAS dans le milieu médical libéral

• Culture de la coordination à développer

• Manque de concertation et de réunions interdisciplinaires autour du patient

• Retard de facturation aux professionnels libéraux

• Adaptation parfois difficile de l’organisation des soins de l’HAD au sein d’EHPAD ayant leur propre fonctionnement

• Pas d’accompagnement dans la journée

• Côté social souvent déficient

• Difficulté de recrutement de personnels  en HAD

• Déficit d’évaluation du service rendu en fonction des forfaits versés par la CPAM

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Il faut impérativement améliorer la connaissance de l’HAD et son attractivité , développer la culture de la coopération entre tous les acteurs, lever l’opacité sur leur financement et renforcer l’offre.

Activer des partenariats avec les services sociaux reste à construire.

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  3) Médicalisation des EHPAD

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Il reste évident que qu’une leçon forte des conséquences du Covid 19 à l’intérieur des EHPAD, avec son triste cortège de décès, de perte d’autonomie, de syndromes de glissement ne peut rester lettre morte.

Il faut impérativement en étudier les raisons, anticiper de futures crises sanitaires et proposer  nouvelle prise en charge adaptée.

 

Pour les PR JEANDEL et GUERIN, chargés d’une mission auprès du gouvernement  il devient indispensable de considérer les EHPAD comme des lieux de vie au sein desquels doivent être assurés des soins continus et adaptées pour les résidents à haut risque de décompensation du fait de leurs polypathologies et de leur niveau de dépendance du gouvernement,

 

Pour eux, entre autres propositions il faut :

• La dimension médico-soignante et adapter les EHPAD afin qu’ils puissent intégrer des profils médicaux. Doter les EHPAD des catégories professionnelles du soin indispensables et des seuils minimaux de ratio en personnel

• Requalifier les USLD en unités de soins prolongées complexes (USPC) à vocation strictement sanitaire

• Promouvoir une sectorisation raisonnée et raisonnable au sein des EHPAD

• Doter les EHPAD des équipements médicaux et de rééducation/réadaptation/réhabilitation//autonomisation minimum nécessaire

• Promouvoir et prioriser en EHPAD les interventions non médicamenteuses assorties d’un niveau de preuves suffisant et validé.

• Renforcer le développement de l’HAD en EHPAD et les équipes mobiles de gériatrie.

• Formaliser les modalités d’intervention des ressources en santé mentale/psychiatrie

• Reconnaitre la fonction de médecin coordonnateur en instaurant un véritable statut le positionnant au sein du trinôme Directeur, Médecin coordonnateur, IDEC

• Permettre aux médecins coordonnateurs d’assurer la fonction d’encadrement pédagogique et promouvoir des étudiants en médecine générale et des étudiants en gériatrie

• Formaliser les relations avec le médecin traitant par la signature d’une charte de bonne pratique

• Mettre en œuvre des  Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et l’acte de nomenclature correspondant pour les  professionnels libéraux

• Concevoir dans les meilleurs délais l’outil de mesure devant se substituer à la grille AGGIR et au système PATHOS afin d’asseoir le mode de financement des EHPAD sur les besoins des résidents et non sur les ressources

• Concrétiser au plus vite les adaptations architecturales nécessaires des EHPAD face à la prévalence élevée des troubles neurocognitifs et comportementaux

• Renforcer la démarche de qualité et de gestion des risques

• Généraliser l’instauration de Comités de retour d’expériences en santé (CREX)

• Explorer et expérimenter le concept de l’EHPAD »plateforme/ centre de bassin de vie »

• Procéder à la fusion du tarif soins et du tarif dépendance

 

Toutes ces mesures semblent positives pour apporter aux résidents le meilleur confort de fin de vie en EHPAD.

Mais elles ne doivent en aucun occulter qu’elles doivent se placer dans un lieu de vie avec toute sa composante d’accompagnement, d’animation et de sociabilité.

Attention aux « Ghettos sanitaires » à l’intérieur des EHPAD !

Une réelle prise en charge des multi pathologies des résidents demande donc une refonte aussi humaine que médicalisée

 

Elle ne semble, d’après ce rapport, qu’elle ne pourra s’engager qu’avec concertation entre les professionnels, les institutions et les financeurs.

Nulle part, on ne trouve la notion d’information, de concertation, de propositions des usagers !

(Ceux qui sont actuellement dans cette situation et ceux qui qui risquent plus tard d’y arriver)

 

Et quid du financement de ces nouvelles mesures structurelles ?

Ce n’est pas l’abandon de la Loi Grand Age et la coquille vide du cinquième risque qui risquent d’aider !

 

Françoise GOBLED

 

 

 

 

 

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